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Quale differenza tra coma vegetativo persistente e morte cerebrale? (1^parte)

di Bettina D’Agostino

Oh! L’affascinante panorama di una mente infantile, che gli adulti considerano interessata solo ai giochi e alle dita dei propri piedini!  ... le carezze di mia madre e i primi tentativi di balbettare frasi, di muovere incerti passi. Questi primi trionfi che generalmente si dimenticano presto, sono tuttavia la base naturale della fiducia in se stessi. (Paramahansa Yogananda, Autobiografia di uno yogi, Astrolabio, Roma 1951, pp.11-12).

Quando si muore? E cosa significa morire? È difficile stabilire quando avviene la morte. Nel mondo contemporaneo non si parla più della morte ma delle morti, cioè del morire, di un processo graduale, durante il quale può rimanere incerto il confine tra vita e morte. Nei secoli precedenti, la constatazione della morte avveniva con metodi sensoriali, attraverso la cessazione del respiro e del battito cardiaco, sintomi che erano considerati irreversibili. Non è più così, dal momento in cui è possibile mantenere in vita un corpo con alimentazione artificiale, respirazione artificiale e stimolazione cardiaca artificiale. L’accertamento clinico e giuridico della morte avviene con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo.

A seguito degli sviluppi della moderna terapia intensiva, accade che alcuni pazienti che hanno subito un danno gravissimo al cervello entrino, dopo un periodo più o meno prolungato di coma, in uno stato clinico che si caratterizza per l’assenza completa delle funzioni degli emisferi cerebrali, in particolare della corteccia, nonostante un relativo risparmio delle funzioni del tronco encefalico. Questo stato può essere transitorio o precedere il ritorno della coscienza, oppure protrarsi indefinitamente. Quando la durata di questo stato supera i trenta giorni si parlerà di stato vegetativo persistente (SVP). Gli individui in questo stato presentano un vero e proprio ciclo sonno-veglia nell’arco approssimativo di ventiquattro ore. Durante la fase di veglia, ad occhi aperti, essi non rispondono in modo appropriato ad alcuno stimolo e non dimostrano alcuna attività gestuale spontanea. Le funzioni del tronco encefalico invece continuano parzialmente, le pupille reagiscono agli stimoli luminosi, restringendosi, si può verificare qualche automatismo di masticazione e di deglutizione, movimenti del viso come smorfie, grugniti, la respirazione, la circolazione e il controllo della temperatura corporea sono più o meno normali, senza bisogno di sostegno artificiale. Così, mentre il paziente non segue con lo sguardo ciò che si muove nel suo campo visivo - una funzione che richiede l’intervento della corteccia cerebrale - è invece possibile individuare i riflessi oculo-cefalici. Se si sottopone il capo dell’individuo ad una brusca rotazione, gli occhi tendono a mantenere la loro primitiva posizione, il cosiddetto fenomeno “degli occhi a bambola”, un fenomeno riflesso che è mediato dal tronco encefalico.

Il paziente in SVP si presenta diversamente dal paziente in morte cerebrale. Nella morte cerebrale vi è un danno massimo dell’intero encefalo, cioè degli emisferi e del tronco encefalico, che ne provoca il completo arresto delle funzioni. L’individuo non presenta nessun segno di attività del sistema nervoso, non vi è né recettività: non vi sono movimenti spontanei, non vi è respirazione autonoma né i riflessi del tronco: come i riflessi oculo-cefalici e la risposta pupillare alla luce, o la deglutizione. In altre parole l’individuo si presenta come un dormiente immobile, senza alcuna risposta riflessa agli stimoli ambientali, ed è obbligatoriamente collegato ad un apparecchio per la ventilazione artificiale. Infatti le sue funzioni organiche, la circolazione, la digestione…, possono continuare a svolgersi solo se la respirazione è meccanicamente assistita. In assenza di ventilazione artificiale, tali funzioni si arrestano dopo qualche minuto. In questo caso non si parla più di morte cerebrale, ma di morte tout court (morte cardiocircolatoria). Da quando è diventato possibile sostituire artificialmente le funzioni vitali, i pazienti con lesioni cerebrali molto gravi vengono sottoposti a ventilazione meccanica e sfuggono ad una morte precoce, se il danno è totale, vanno incontro alla morte cerebrale, se invece il danno è parziale e risparmia il tronco, i pazienti rimangono in coma per un periodo che generalmente non supera le tre-quattro settimane, possono poi recuperare la respirazione spontanea e riprendere coscienza oppure passare nello SVP, che può essere l’anticamera di una ripresa tardiva di coscienza, con restituzione, di solito incompleta delle funzioni, oppure l’approdo definitivo del paziente.

Mentre nella morte cerebrale l’encefalo, cioè l’insieme di emisferi e tronco encefalico, è distrutto o comunque non più funzionante in toto e le funzioni che rimangono sono quelle degli organi interni, oltre a quelle del midollo spinale, nello stato SVP la lesione encefalica è parziale, nei casi più tipici riguarda l’intera corteccia cerebrale, che viene diffusamente danneggiata, ma sono possibili anche danni al sistema nervoso.

La morte, in ambito medico, è l’interruzione irreversibile della continuità fisica, delle funzioni respiratorie e neurali, che coinvolgono l’organismo come un tutto. È fondamentale, per la conservazione dell’organismo come un tutto, il corretto funzionamento del tronco cerebrale. La morte del tronco cerebrale equivale alla morte dell’organismo come un tutto, cioè la perdita irreversibile di funzioni dell’organismo come un tutto, non di tutto l’organismo, non di tutte le sue cellule, perché la vita cellulare in alcuni tessuti può continuare per lungo tempo, dopo che l’organismo come un tutto ha cessato di funzionare. Le sofisticate scoperte scientifiche, come lo stetoscopio, permisero una maggiore precisione, aumentando la fiducia nella diagnosi di morte. Il concetto di morte cerebrale emerse nel 1959 in Francia nell’osservare alcuni pazienti in cui c’era la morte del sistema nervoso centrale, con assenza di attività elettrofisiologia nella superficie e nella profondità del cervello. Alcuni anni dopo, due neurologi parigini, Mollaret e Goulon, pubblicarono un resoconto più dettagliato su questa condizione, che chiamarono coma dèpassè, uno stato oltre il coma. Non lo considerarono equivalente alla morte e non provocarono l’interruzione dell’aiuto respiratorio. Tale termine sopravvisse in Francia fino a quando non fu sostituito da “morte cerebrale”.

…continua…

immagine tratta da
shakespeare1982.giovani.it